Guest Blog:抑郁症的神经刺激装置:概述

当我们3年前上次审查的神经刺激设备时,我们得出结论,有一些承诺 - 但比牛肉更多的嘶嘶声。现在有更多的设备和更多数据。但有更多的牛肉吗?可能是。

我们通常将神经刺激视为一种新技术,但其历史很长。在19世纪位于上个世纪之交的1870年代开始,电疗,在德国先驱推出后热情地通过了美国和欧洲,成为忧郁,神经衰弱和相关条件的标准治疗。事实上,最常用的仪器实际上与今天在经颅直流刺激(TDC)中使用的那些类似。鉴于当前关于大脑设备中安慰剂效应程度的辩论,它似乎有义事人认为,在130多年前,国际公认的专家召集了一个辩论研讨会的问题:“是基于建议的疗法产生的积极成果吗?”关于观察者偏见的担忧,没有明确的解释模型,以及电气治疗的事实“反复怀疑通过建议达到结果”导致他们的最终衰落。到了20世纪90年代初,实际上,电疗基本上从主流实践中消失了。

因此警告,让莎莉将其施到今天的治疗性“电力景观”。我们将把我们的重点限制在抑郁症的治疗中,具体地(数据可用的地方)到治疗抑制(TRD)。为您的考虑是:经颅磁刺激(TMS);磁性癫痫疗法(MST);迷走神经刺激(VNS);经皮迷神经刺激(T-VNS);经颅直流刺激(TDC);和深脑刺激(DBS)。

经颅磁刺激(TMS)

它是什么? 经颅磁刺激(TMS)是一种非侵入性过程,其使用磁场刺激大脑中的神经细胞。磁线圈根据所使用的设备看起来不同。在神经元件中,患者在看起来像牙医椅子上的看起来倾斜,并且将线圈降低到前额附近的头皮上。在Brainsway装置中,患者坐在标准椅子中,该装置更像是放在整个头部的头盔。平日每天发生标准治疗六周。

患者有多少? 许多精神科医生向患者提供了TMS疗法;它在大多数区域提供。

它有效吗? 2008年,FDA批准了RTMS作为具有MDD的成年人的治疗方法,HDD“在当前发作中没有反应单一抗抑郁药物。”据2014年初截至2014年初(Cusin C,Dougherty D, 生物心情焦虑不安 2012; 2(1):14),Meta-Analys通常强调缺乏精心设计的试验和往往越来越多的结果。例如,一个大的NiMH赞助的,随机的假照研究“在治疗之间表现出统计学上的显着差异,但对反应和缓解的总体速率总体而言。”根据作者的陪同和Dougherty:“基于已发表的数据,TMS治疗TM的角色仍不清楚。”

然而,今年早些时候,Chapel Hill的团队发表了一种更狭隘的人群中的RTMS的结果:“主要抑郁症和2个或更多的先前抗抑郁药物治疗失败。” (Gaynes B等, J Clin Psychiatry 2014; 75(5):477-489)。它们限制了他们的数据,“在TRD患者中对比较有防风治疗的rtms的良好或公平质量研究 …发表于1980年1月1日,到2013年3月20日。“它们的结果明显更令人鼓舞:“RTMS与所有结果相比有益......产生了更大的降低抑郁严重程度(高度证据强度),以及更大的反应率(高度证据)......最后,RTMS更有可能产生缓解(中等证据强度);接受RTMS的患者达到达到缓解的5倍以上,因为接受假的那些(相对风险= 5.07; 95%CI,2.50-10.30)。

结论: 对于TRD的精心诊断,似乎是合理的,以考虑RTMS。

磁性癫痫疗法(MST)

它是什么? 患者坐在倾斜的椅子上(或谎言)。小磁线圈容纳在两个圆形焊盘上,该圆形衬垫附接到机器主体的杆上。垫子放在头皮的两侧,就在寺庙后面。操作员激活设备,电力脉冲进入容纳在焊盘内部的磁线圈。它类似于TMS脉冲,但脉冲处于更高的强度和频率,使得它们产生癫痫发作。该患者是在整个麻醉下的程序。该过程直接刺激调节心情的大脑的一部分。 MST在处理的数量和调度(通常为每周2-3周,每周4至6周的2-3)以及麻醉的数量。

支持者声称,与传统的ECT相比,MST可以产生更精确的皮质癫痫发作焦点。这将有一些优点。首先,它将消除ECT中使用的咬块的需要,因为肌肉(颚骨)不会被刺激。第二,更重要的是,刺激不会达到对记忆力重要的脑结构,例如海马。这将导致急性ICTAL混淆,更快的恢复时间和认知和内存障碍的风险较低,与ECT相关的主要蒲公英。

患者有多少?  不是FDA批准;只有通过研究方案患者可用的患者可用。

它有效吗? 自2006年以来,少数研究具有相当一致的一致性,为TRD表现为有效。今年早些时候发布的非行业资助审查(Cretaz等, 神经塑料 2015; EPUB 5月13日)描述了40%至60%的反应速率,降低速率从15%到30%。作者印象深刻的是,“大多数试验是对患有TRD的患者进行的,他们未经过以前的治疗策略,因此具有更糟糕的预后。”

他们还发现MST确实导致更少的认知副作用而不是ECT-例如,对于ECT的MST与15-25分钟的重新定向时间为2-8分钟。此外,MST不太可能导致长期内存损失。缺点是MST,虽然有效,但对于TRD的ECT非常有效。邮政缓解率为50%-70%,从MST的报告的缓解率至少两倍。作者表明,MST将逐渐变得更加有效地改善引线放置,脉冲频率和其他参数。

结论: 目前尚不清楚MST如何适应可用的治疗范围。它造成少于ECT的副作用,但其效率较低。它可能不会超过TMS - 这是一个不那么有害的程序。

迷走神经刺激(VGS)

它是什么? 迷走神经刺激是一种神经外科手术。患者陷入麻醉,外科医生将银牌形状的装置 - 刺激器 - 在上胸部的皮肤下,就在锁骨下方。第二切口是在颈部的左下侧制成的,其中三个小电极缠绕在迷走神经周围。胸部的刺激器向迷走神经发出电气冲动。脉冲的频率和强度可以使用与器件远程相互作用的棒来调节。

患者有多少? 虽然FDA批准,但它没有广泛可用。

它有效吗? 基于许多人的含量是不受欢迎的证据(例如,参见 TCPR 2006年更新),VNS于2005年通过FDA批准用于耐治疗抑郁症。它的侵入性质,凌乱的机械问题的潜力(例如,任何时候电池发生故障)和副作用(包括咳嗽,嘶哑,喉咙痛和头痛)都导致了临床使用非常有限。最近的评论(Cusin C,Dougherty D, 生物心情焦虑不安 2012年; 2(1):14)看涨了一点看涨,结论是,当该装置对抑郁症急性治疗无效时,其效果似乎随着时间的推移而增加。在开放标签延期中,遵循VNS的患者遵循,每年响应率高达34%,减压率为15%。但没有对照组进行比较。

结论: 植入后的前3个月几乎肯定无效,但许多人随着时间的推移而变得有效。我们需要查看更多的研究以确定。

经皮迷走神经刺激(TVNS)

它是什么? TVNS就像VNS,但没有需要手术。迷走神经的一个分支为耳朵的一部分提供,让您刺激具有简单地放在耳朵上的电极的神经。在实践中,整套看起来像戴耳机并听iphone。您只需为规定的时间充电并佩戴电极。每天15分钟或两次两周,你有潜在的抑郁症。

患者有多少? 它在一些欧洲国家批准用于治疗难治性癫痫,可以在那里处方。

它有效吗? 单一的试验研究随机分配了37名抑郁患者到TVNS(每天15-30分钟磨损两周)或假治疗。积极治疗在Beck抑郁库存上击败假,但不是Ham-D规模。没有副作用。 (Hein E等人, J神经传递 2013:120(5):821-827)。

结论: TVNS承诺,但它太快地告诉了。

经颅直流刺激(TDC)

它是什么? 该装置涉及用弹性带将两个电极放置在每个镜头上 - 患者头部并翻转开关。相对较弱,直接(与交替的)电流相比,每周5天递送20-30分钟,持续2-3周。

患者有多少? 没有FDA批准。做你自己的套件可供任何人使用。其他,处方可提供更多合法的设备。

它有效吗? 在上一篇审查时,可用的证据令人沮丧:两个盲目的,假对照研究表明适度的症状改善,但治疗组之间没有显着差异。从那以后发生了什么?

正如这个问题所提到的,陪伴博士。 Sahlem和Borckhardt(第8页),一项双盲2013研究随机120患有MDD到活性TDC,假TDC,肉类或安慰剂。活跃的TDC比麻木更好,肉素和电力的组合比单独治疗更有效。然而,随后的荟萃分析已被混合(其中三个,一个结论是TDCS“承诺”;一个人发现“培养基,结果中的培养基”;一个委婉语来说,TDC的临床效用为“临床上不清楚答复和缓解率等相关结果被认为是“)。

结论: 还需要更大的研究!

深脑刺激(DBS)

它是什么? 在这种侵袭性形式的处理中,电极在深脑结构中植入,包括患有患者卷曲皮层(SCC;也称为Brodmann Area 25. Ref:Drevets等, CNS谱 2008年; 3(8):663-681)和腹部纹状体/腹侧皮质,这一点涉及抑郁症。

 患者有多少? 它可以通过医生进行适当的咨询和评估。这可能需要咨询多个专家,包括精神科医生,心理学家,神经科学家和神经内科,以确定设备是否合适。

它有效吗? 经过一系列非常令人印象深刻的开放式试验,显示出稳健的反应和一些副作用,几个大型,多中心随机,假手动对照研究,伴随着粉丝和巨大的期望。失望遵循:其中至少有两个,一个赞助 Medtronic. 而另一个 圣裘德医疗据报道,由于治疗武器缺乏可衡量的益处,据说已被关闭。根据一篇审查作者,“涉及的研究人员仍然希望纳入标准和技术的修改可能最终导致一些人的临床效益 患者的子集… “。

Refletions在TMS的过去和未来

Mark George,MD

杰出大学教授,莱顿McCurdy赋予椅子;脑刺激实验室主任

乔治博士透露,他是Bratsonix,Brains,Cerval / Neostim,MECTA,神经元,Neosync,紧身和Puretech Ventures的未付顾问。 Carlat博士审查了这次面试,发现了这种教育活动中没有偏见的证据。

TCPR:乔治博士,我想如果有一个“TMS的父亲”,你将是一个可能有资格获得该角色的人。你什么时候参与这项研究?

乔治博士: 有几个现代父母,Tony Barker于1985年发明了现代机,约翰罗斯韦尔和Mark Hollett开发了神经生理学和神经系统方面。在精神科的地区,1993年回来,我有这对它的异常想法,你可以非侵略地刺激前额叶皮质并缓解人们的抑郁症。这是异端的,因为人们认为你可以刺激大脑治疗抑郁症的唯一方法是被剥夺的,并且需要癫痫发作。但是,我们做了早期的试验,现在,超过20年后,有三个大型随机对照试验,我的证据表明TMS对抑郁症是有效的。第一个由神经元提供资助,该神经元于2008年获得FDA批准。然后我们在没有行业资金的情况下进行了审判,NIH OPT-TMS(优化TMS)试验,也发现了与Sham(Borckhardt J, 脑刺激 2013; 6(6):925-928)。然后,最近的大型审判已经发表了几个月前发表并由Brainsway资助(乔治M等人 脑刺激 2014; 7(3):421-431),他们的多路地国际审判也积极,他们在一年前就获得了FDA批准。

TCPR:TMS有效有效吗?

乔治博士: 我们发现,在多项研究中,治疗抗性患者缓解的机会约为30%,响应的机会约为50%-60%。

TCPR:在效果的长度方面,我们认为TMS是多么长时间?

乔治博士: 我们没有关于TMS耐用性的很多良好数据。我们知道ECT具有出色的急性疗效率,60%-70%,但效果不是很耐用(乔治M等人, 拱门精神病学 2010; 67(5):507-516)。尽管有侵略性的药物用药,但您至少有50%的复发几率。到目前为止在TMS文献中,这些效果看起来比ECT更耐用,并且可能比药物更耐用。 FDA要求神经元进行,以做一些长时间研究作为批准的条件。他们发现如果您是TMS急性课程后的收益,一年后,您有大约90%的几率仍然是一个追认者 - 用手指留在药物上,有时需要重复TMS的重复调整。该研究尚未发布,但调查结果已以抽象形式出版,他们令人鼓舞。 (可以在这里找到与神经元的联系正在进行的研究: http://bit.ly/1TOZXTv 。)

TCPR:患者多久获得TMS TUNE-UPS?

乔治博士: 这似乎是高度变化的。我们在查尔斯顿的练习是给人们给予人们的初步过程,如果他们汇款我们不会自动做维护TMS,但我们将它们保持在药物上。如果他们开始复发,我们将回到并待一些一周或两两个会议,这通常会让他们回到缓解。然后我们与他们谈论维护TMS。并且没有良好的规则,或者有关如何进行维护的良好研究。每周一般都是逐渐逐渐变细,然后尝试每月尝试减少治疗一次的每两周。许多患者不需要重复治疗,但其他患者似乎似乎是,不幸的是,我们现在没有任何方式来预测谁需要这种TMS水平。

TCPR:当我读到TMS研究时,我一直担心治疗是否真的是双盲的,因为主动治疗导致点击和头皮感觉。关注的是,患者和治疗剂可能会猜到哪种是活跃的治疗臂,导致该群体中的较大安慰剂效应。

乔治博士: 是的,这是对TMS的早期研究的一个真正问题。操分在每个治疗会议旁边的人旁边站在一个人旁边,这可能是每周一个小时四周的每一个小时,所以这是大量接触时间。为了防止积极的治疗期望,您必须防止任何与患者联系的人知道他或她被分配到的武器。第一个神经元试验并未升至他的方法水平。他们试图让线圈运营商不知情,但在参与该审判的每个人的非正式民意调查中,所有的治疗者都认为哪些患者几乎立即获得了真实的TMS。所以这不是一个真正的双盲试验。

TCPR:患者是否可以猜解他们同时进行哪种治疗方法?

乔治博士: 他们可能已经能够,但在那次审判中,这是行业赞助的,他们没有问过这个问题。不要问,不要说。随着NIH资助的审判,我们真的努力工作,我们突出了一个活跃的虚假条件。我们放置了一个带有大大减少机器的小型垫,以后是在TMS线圈下方的小数度单位(经皮电子神经刺激)。在假定的TMS的时间内,假手术中的患者在线圈下方的那些垫中获得小的放电。所以他们将完全相同的疼痛感觉作为真实的TMS。此外,当它们放电时,真实的与假线圈对它们具有不同的基调,因此我们在患者和治疗方中使用了噪声阻尼耳塞。与所有这项工作一起,我们能够拿出一个真正的虚假条件,真正是假的,真的是盲目的。我们确实向患者和治疗者和评估者询问他们认为他们所在的审判,他们无法猜测比机会更好。因此,第一次神经元试验并不是最严格的定义真正双盲; OPT-TMS真正的双盲,并建立了在OPT-TMS中开发的技术的BRANSWAY集团,以及他们的技术也是真正的双盲。

TCPR:那么你认为随着TMS的未来发生了什么?

乔治博士: 我有点梦想家。当我们开始这样做时,我们选择了一些我们正在为此而不是特别好理由来做这些方法。我的老板鲍勃邮报,我不得不做出很多受过良好的猜测。周末off-i刚刚建模了每天一次的想法。我们可以让它更高效吗?因此,例如,很多人每天都不能去看医生办公室;他们居住远离TMS设备。所以你可以烤蛋糕吗?你能得到更快的人吸收吗?或者你可以在一天内完成所有治疗吗?现在的研究现在正在尝试。我刚刚来自一个会议,了解到韩国的一项研究,其中他们在三天内完成了TMS-30治疗的整个过程。他们将人们随机地与标准相比,每天每天每天六周,发现结果相当于6周后。

TCPR:加速TMS OFF-LABLE?

乔治博士: 它尚未正式研究,但是,我们最近对新发起的抗性抑郁症进行了处理,我们有100%的缓解率。那个群体中有一个人被错误地被诊断为具有阿尔茨海默病的疾病,当我参加历史时,我发现了一种慢性复发性未经治疗情绪障碍的模式。当我们对待他时,他的痴呆症竟然是假室,它消失了。因此,人们正在使用它在抑郁症中的认知下降和良好的结果。与ECT不同,它没有任何可能的负面认知副作用。

TCPR:我想触及道德问题。租赁这些昂贵的机器的精神科医生具有强大的财务激励,以将患者提交治疗。其他专家长期以来摔断了这些问题,而不是精神科医生。你对此有什么想法吗?

乔治博士: 这是一个重要问题,利益冲突程度取决于您的治疗模式的某种程度。在一个模型中,将自己视为转诊中心,以及他们治疗的大多数患者不是他们的患者。在那种型号中,我认为有利益冲突,因为激励是为了精神科医生用TMS做到最好的工作,所以他们会得到未来的推荐。这就是常常发生的方式;一个城镇中通常有一个或两个的提供商,然后不同的精神科医生将指的是练习,因此自我推荐较少。现在,如果你有一个小的练习,你拥有或租赁设备并且你自我推荐的患者,这可能会更有问题。至少,您当然需要通知患者潜在的经济激励,以便他们了解它。您也可能考虑一个政策,其中别人在其经济上与决定无关紧要的人应该钟声说是或否。

TCPR:在你所做的所有基本工作之后,看到所采用的TM很广泛必须非常满意。

乔治博士: 在精神科学历中,我们没有许多旧乐趣的良好示例,以临床可用的技术迈出了遥远的想法。因此,抑郁症是独一无二的。所以我对它的方式非常满意,我认为未来是有前途的。但是我对大家的说法是我想在20年里回来回来发现没有人正在使用TMS,我们已经弄清楚了一些更好的东西。作为技术的TMS只是一种桥梁,以更有效地修改大脑治疗术。所以我根本不一定与TMS结婚;它是一种技术,它可能成为一种更有效的方式改变神经电路和帮助痛苦的人的桥梁。

TCPR:谢谢乔治博士。

Fisher Wallace和抑郁症的讽刺?索赔与证据

  • Gregory L. Sahlem,MD,南卡罗来纳医科大学精神病学与行为科学的临床教练
  • Jefferey J. Borkhardt,博士,南卡罗来纳医科大学生物爱情医药部门和脑刺激实验室副教授和脑刺激实验室。
  • 两个博士。 Sahlem和Borckhardt透露,他们对任何与此教育活动有关的商业公司没有相关的关系或经济利益。

卡莉西蒙发誓。白天显示“医生”给了它发光的审查。广告似乎是侵入精神科医生的谷歌搜索结果。当然,我们正在谈论Fisher Wallace刺激器,由制造商吹捧为有效的待遇 抑郁症,焦虑,失眠和疼痛。 alpha-stim设备使 similar claims。这些设备如何工作?他们真的有效吗?他们在哪里适应快速扩张的神经调节剂阵列?

如果您想了解这些设备,最好首先了解他们更简单的堂兄进程,经颅直流刺激(TDC)。用连接到灯泡的负端(阳极)附着的电池,将电池连接到灯泡中并返回到电池的正端(阴极)。电子流过电线,加热电灯泡的长丝以产生光线。这种单向电流称为直流(DC)。

现在,想象一下,灯泡被骷髅替换,电池的电线转到导电垫,通过头带保持在任何一个寺庙上。您没有图片简单的TDCS设备。小电荷将流向您的寺庙,并将刺激电极下面的皮质部分。如果我们在谈论,例如,被认为是抑郁症的左侧背侧前额叶皮质,这种刺激将理论上会增加那里的电活动,缓解抑郁症。

它是有道理的,它实际上可能会根据最近发表的随机假手法控制试验。在该研究中,120例耐用的MDD耐药患者单独将TDC随机化,TDC与塞拉曲林,单独或安慰剂组合,并随访6周。 TDCS和组合TDC和Sytraline都比单独的安慰剂或单独的肉类植物更好,并且组合治疗张贴了最佳结果(Brunoni Ar等, 贾马精神病学 2013; 70(4):383-391)。它不是一个巨大的研究,我们更喜欢更多的数据,但我们至少可以说这项技术看起来很有希望 - 副作用几乎不存在。

Fish-Wallace刺激器和α-肌肉刺激装置如何依赖于TDC?除了去颅骨的电流是交流电流(AC)而不是直流(DC)之外,它们非常相似,而且因此,它们被分类为DC中的TAC(经颅交流刺激器。),电子流量是恒定的,在一个方向上,但在AC中,流量频繁地改变方向。 AC是电力被运送到家庭,在这种情况下,它具有更有效和更便宜的优势。

为什么AC对脑刺激的DC有任何优势?这不清楚。 AC的理论优势是大脑拥有自己的自然振荡,并且随着交流电流,您可以尝试通过刺激该频率或用替代频率来扰乱大脑的持续频率。 FWS和Alpha-Sim都有专利频率(有时称为“波形”),制造商表示是他们的设备如何调制神经元活动的关键。

无论理论机制如何,关键问题是对患者是否实际帮助。该公司网站对FDA抑郁和其他条件的FDA进行了突出提到了他们的设备被“清除”。但对于那些未居住在FDA监管政策中的人来说,这是一个潜在的误导声明。 FDA“清除”设备,并不意味着它已被“批准”,这意味着原子能机构已审查任何疗效数据。相反,这意味着FDA已经确定该设备类似于先前批准的其他设备,通常用于完全不同于被销售的指示。尽管如此,公司网站指出,该设备被证明是有效的抑郁症。

深入挖掘这些索赔,我们审查了公司引用的 出版物 我们可以通过诸如Pubmed等标准数据库找到的任何其他数据。我们无法找到任何公布的大规模(意为200-400个受试者)随机,对照试验治疗MDD。两家公司引用的数据都是展示疗效的源自小型研究(没有人纳入70多名患者,最多注册约20),重点关注其他条件(如物质使用和焦虑症)或混合病理学。这些研究中的一些包括抑郁症,但没有专门针对的MDD。该公司网站还引用临床医生的轶事证据。然而,这些证据来源都没有单独或汇总,在决定患者的治疗时,我们通常需要的水平。尽其所能建议可能的功效。

怎么样TDC?抑郁TDC的证据更强大(我们引用了上面的令人印象深刻的结果),尽管较小的研究已经存在 矛盾。虽然患者可以从互联网上非常便宜地购买此类设备,但尚未清除TDCS设备。

James Recht,MD是一位位于马山剑桥的精神科医生。
RECHT博士透露,他对任何与此教育活动有关的任何商业公司没有相关的关系或经济利益。